FORMULAIRE DE CANDIDATURE REHP DFMSA NON STAGIAIRE ASSOCIÉ 2024-2025 IDENTITÉNom *Nom de l'époux (si mariée) :Prénom *Date de naissance *Lieu de naissance *Nationalité *AdresseRue *Appartement, suite, etc.VilleÉtat/ProvinceCode postalPays AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieArubaAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBiélorussieBelgiqueBélizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaÎle BouvetBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap VertÎles CaïmansRépublique CentrafricaineTchadChiliChine, République populaire deÎle ChristmasÎles CocosColombieComoresCongo, République démocratique duCongo, République duÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique TchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor-OrientalÉquateurÉgypteRépublique du SalvadorGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FalklandÎles FéroéFidjiFinlandeFranceFrance, MétropolitaineGuyane françaisePolynésie FrançaiseTerres australes et antarctiques françaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGuerneseyGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatémalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiÎle Heard et île McdonaldHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIraqIrelandIsraelItalieJamaïqueJaponJerseyÎle JohnstonJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée, République démocratique populaire deCorée, République deKosovoKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLithuanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieÎle MauriceMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasAntilles NéerlandaisesNouvelle-CalédonieNouvelle ZelandeNicaraguaNigerNigeriaNiuéÎle NorfolkÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauPalestine, État dePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognePortugalPorto RicoQatarÎle de la RéunionRoumanieRussieRwandaSaint-Kitts-et-NevisSainte LucieSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSamoaSainte-HélèneSaint Pierre et MiquelonSaint-MarinSao Tomé-et-PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-Martin (Royaume des Pays-Bas)SlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud et Sandwich du SudEspagneSri LankaApatridesSoudanSoudan, SudSurinameSvalbard et Jan MayenSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaiwan, République de ChineTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques-et-CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats Arabes UnisRoyaume-UniÎles mineures éloignées des États-UnisÉtats-Unis d’Amérique (USA)UruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVénézuélaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesÎles Wallis et FutunaSahara occidentalRép. Arabe du YémenYémen démocratiqueZambieZimbabweCOORDONNÉESAdresse de messagerie *Téléphone portable *Téléphone fixe *SPÉCIALITÉ POSTULÉEIndiquer l'université d'obtention du diplôme : *De Dr en Médecine : *De spécialiste : *Diplômes *Nom de l’HOPITAL D’ACCUEIL à l’AP-HPNom du Chef de service d’accueil à l’AP-HPPIÉCES JUSTIFICATIVES1/ CV en français, actualisé et détaillé *Choisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléversé(3 pages maximum) comportant vos activités professionnelles (pour les DFMSA : vos fonctions et l’adresse précise de votre employeur), diplômes et principales publications, dates des stages hospitaliers à partir du résidanat dans votre pays ou à l'étranger2/ Projet professionnel *Choisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséprécisant votre motivation et lvoss objectifs (deux pages dactylographiées maximum)3/ Lettre motivée du Chef de service d’accueil à l’AP-HP *Choisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléversésur papier à en-tête, signée et tamponnée, qui souhaite vous accueillir en qualité de REHP, les critères motivant le choix de son candidat, et le projet de formation en adéquation avec votre cursus4/ Lettre du Directeur de l’hôpital-employeur en cours *Choisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléversésur papier à en-tête avec Nom, Prénom, Qualité et adresse complète, signée et tamponnée, précisant votre statut et le bien-fondé de la demande, l’objectif et l’attente de cette qualification professionnelle.5/ Lettres (2 maximum) de recommandation *Choisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséde vos supérieurs hiérarchiques ou Maîtres de stage avec lesquels vous avez poursuivi vos études dans votre pays ou à l'étranger6/ Certificat de bonne pratique de la langue française écrite et parlée *Choisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséà demander auprès d’un organisme agréé de votre pays ou attestation du Doyen si les études ont été effectuées en français7/ Certificat médical *Choisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséétabli par un Médecin des hôpitaux précisant que vous remplissez les conditions d’aptitudes physiques et mentales pour l’exercice des fonctions postulées8/ Copie du carnet de vaccination à jour *Choisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséou attestation datée et signée par un médecin des hôpitaux (diphtérie-tétanos poliomyélite, hépatite B)9/ Copie du passeport en cours de validité *Choisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléversé10/ Extrait de casier judiciaire *Choisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséou document équivalent datant de moins de 3 mois délivré par l’autorité compétente du pays d’origine ou de provenance ainsi qu’un extrait du casier judiciaire français pour les candidats ayant résidé en France11/ Copie du dossier d’inscription *Choisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséCopie du dossier d’inscription * que vous avez adressé à l’Université de Strasbourg12/ Photo d'identité récente *Choisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséATTENTION aux dates d’envoi des dossiers d’inscription indiquées sur le site de l’Université de Strasbourg https://med.unistra.fr/formations/formation-permanente/dfms-a N.B. : les informations communiquées font l’objet d’un traitement automatisé. Conformément aux articles 34-35-36 de la loi N° 78 17 du 06 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, le candidat dispose d’un droit d’accès de communication et de rectification des informations nominatives le concernant personnellement qui sont contenues dans ce traitement. Ce droit s’exerce sur simple demande de l’intéressé.Envoyer le message